Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее часто встречающийся вид рака у женщин во всём мире. Ежегодно только в Украине диагностируется около 15 000 новых случаев. При этом благодаря достижениям ранней диагностики и современным методам лечения сегодня подавляющее большинство пациенток с I–II стадией успешно излечиваются. Хирургия остаётся краеугольным камнем лечения РМЖ — именно о ней мы расскажем подробно.
Виды рака молочной железы
РМЖ — не одно заболевание, а целая группа опухолей с разными биологическими характеристиками и прогнозом:
- Люминальный А — ER+/PR+, HER2−, Ki67 низкий. Наиболее благоприятный прогноз, хорошо реагирует на гормонотерапию.
- Люминальный Б — ER+, HER2+ или Ki67 высокий. Более агрессивный, требует химиотерапии.
- HER2-позитивный — HER2++/+++. Хорошо отвечает на таргетную терапию (трастузумаб, пертузумаб).
- Трижды негативный (ТНРМЖ) — ER−/PR−/HER2−. Наиболее агрессивный, применяется химиотерапия и иммунотерапия (атезолизумаб, пембролизумаб).
- BRCA-ассоциированный — при мутациях генов BRCA1/2; часто трижды негативный; особая тактика с учётом наследственности.
Симптомы, требующие срочного обследования
- Пальпируемое уплотнение или узел в молочной железе или подмышечной впадине
- Изменение формы или контура молочной железы
- Втяжение кожи или соска
- Кожа в виде «лимонной корки» или покраснение
- Выделения из соска (особенно кровянистые, односторонние)
- Изъязвление кожи, незаживающая рана
- Увеличение надключичных или шейных лимфоузлов
Диагностика перед операцией
Перед принятием решения о хирургическом вмешательстве необходимо полное обследование:
- Маммография + УЗИ молочных желёз — первичная визуализация
- МРТ молочных желёз — при плотных железах, дольковом раке, мультифокальных опухолях, BRCA-мутациях
- Core-биопсия (трепан-биопсия) — гистологическая верификация, определение рецепторного статуса (ER, PR, HER2, Ki67)
- КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза — исключение отдалённых метастазов
- Биопсия сторожевого лимфоузла или пункция подмышечных лимфоузлов
- Генетическое тестирование (BRCA1/2) — при показаниях
Виды хирургических операций при РМЖ
Органосохраняющая операция (лампэктомия/секторальная резекция)
Удаление опухоли с полями здоровой ткани при сохранении молочной железы. Обязательно дополняется лучевой терапией. При правильном отборе онкологически равнозначна мастэктомии.
Мастэктомия
Полное удаление молочной железы. Варианты: радикальная, модифицированная радикальная, подкожная (с сохранением кожи и ареолы). При необходимости с одновременной реконструкцией.
Биопсия сторожевого лимфоузла
Минимально инвазивный метод оценки состояния подмышечных лимфоузлов. Позволяет избежать полной лимфодиссекции у большинства пациентов с cN0.
Подмышечная лимфодиссекция
Удаление подмышечных лимфоузлов при их поражении. Выполняется при позитивном сторожевом лимфоузле (по показаниям) или при клинически явных метастазах в подмышку.
Реконструкция молочной железы
Восстановление формы груди после мастэктомии. Одномоментная (во время мастэктомии) или отсроченная. Методы: тканевые экспандеры/импланты, собственные ткани (лоскут TRAM, DIEP, широчайшей мышцы).
Профилактическая мастэктомия
При BRCA1/2-мутациях у женщин с очень высоким риском рака (70–80% за жизнь). Снижает риск на 90%. Выполняется с одномоментной реконструкцией.
Органосохраняющая операция vs мастэктомия
Крупные рандомизированные исследования (NSABP B-06 и др.) убедительно показали: при правильном отборе пациентов органосохраняющая операция + лучевая терапия онкологически равнозначна мастэктомии по показателям общей и безрецидивной выживаемости. Выбор операции — за пациенткой после обсуждения со специалистами.
Показания для мастэктомии:
- Мультицентрический рак (несколько очагов в разных квадрантах)
- Большие опухоли относительно размера железы
- BRCA1/2-мутация
- Противопоказания к лучевой терапии (беременность, предшествующее облучение, системная склеродермия)
- Предпочтение пациентки
Неоадъювантное лечение
При HER2-позитивных опухолях, трижды негативном РМЖ и при местно-распространённом раке перед операцией проводится неоадъювантная химиотерапия (иногда с таргетной или иммунотерапией). Это:
- Уменьшает опухоль, делая возможной органосохраняющую операцию
- Даёт информацию о чувствительности опухоли к лечению
- У 15–40% пациентов позволяет достичь полного патологического ответа (pCR) — исчезновения опухоли в операционном материале
Адъювантное лечение после операции
В зависимости от результатов операции и биологических характеристик опухоли назначаются:
- Лучевая терапия — обязательно после органосохраняющей операции; при мастэктомии — при поражении 4 и более лимфоузлов, T3–T4
- Гормонотерапия — при ER+/PR+ опухолях тамоксифен или ингибиторы ароматазы на 5–10 лет
- Таргетная терапия — трастузумаб ± пертузумаб при HER2+ на 1 год
- Адъювантная химиотерапия — при промежуточном и высоком риске рецидива
Лимфедема: профилактика и лечение
Лимфедема (отёк руки) — одно из наиболее частых последствий лимфодиссекции. Современный подход — биопсия сторожевого лимфоузла — значительно снижает риск (с 25% при полной лимфодиссекции до 5–7%). При развитии лимфедемы применяются лимфодренажный массаж, компрессионные рукава, физиотерапия.
Психологическая поддержка
Диагноз «рак молочной железы» — мощный эмоциональный удар. Изменение тела после операции влияет на самовосприятие и качество жизни. Психологическое сопровождение, группы поддержки, работа с онкопсихологом — неотъемлемая часть комплексного лечения. Не стесняйтесь просить о помощи.
