Анализ доказательной базы и практический алгоритм для Медицинского Центра «МАРИЯ». Обзор применения мультимодальной анальгезии с использованием внутривенных неопиоидных препаратов в качестве «рескью» (резервной, спасательной) терапии после малых операций общей хирургии в рамках протоколов ERAS.
Автор: Сушков Сергей Владимирович, д.м.н., врач-хирург-онколог
Место работы: Медицинский Центр «МАРИЯ», г. Харьков, Украина
Дата: 2026
Данный обзор посвящён применению мультимодальной анальгезии с использованием внутривенных неопиоидных препаратов в качестве «рескью» (резервной, спасательной) терапии после малых операций общей хирургии в рамках протоколов ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Рассмотрены механизмы действия, доказательная база и клинический опыт применения НСПВС, парацетамола, лидокаина, сульфата магния, дексмедетомидина и кетамина. Проведено сравнение с традиционной опиоидной анальгезией. Предложен практический пошаговый алгоритм, адаптированный для условий Медицинского Центра «МАРИЯ».
Ключевые слова: мультимодальная анальгезия, ERAS, малые операции, неопиоидные анальгетики, «рескью» анальгезия, послеоперационная боль, хирургия.
Протоколы усиленного восстановления после операции (ERAS) кардинально изменили подход к периоперационному периоду, сделав акцент не на выжидательной тактике, а на активной профилактике осложнений и ранней мобилизации. Вместе с тем, даже при малых операциях общей хирургии — грыжесечении, амбулаторных аппендэктомиях, вмешательствах на мягких тканях, малых торакальных и эндокринных операциях — послеоперационная боль (ПОБ) остаётся одной из главных причин задержки выписки, увеличения доз опиоидов и снижения удовлетворённости пациентов.
Традиционная опиоидная монотерапия, хотя и эффективна по купированию боли, сопряжена с риском респираторной депрессии, постоперационной тошноты и рвоты (ПОТР/ПОРВ), задержки восстановления моторики кишечника, задержки мочеиспускания и, в отдельных случаях, формирования опиоидной зависимости. В условиях амбулаторной и краткосрочной стационарной хирургии эти побочные эффекты становятся критически важными.
Подход мультимодальной анальгезии (MMA — Multimodal Analgesia) предполагает одновременное или последовательное применение препаратов с разными механизмами действия для воздействия на различные звенья ноцицептивной передачи. При этом термин «рескью» (rescue) анальгезия подразумевает стратегию, направленную на купирование резистентной или неожиданно усилившейся боли, когда базовая (профилактическая) анальгезия, включая локорегионарные блокады, оказалась недостаточной.
Цель настоящего эссе — проанализировать современные данные об эффективности и безопасности внутривенных (IV) неопиоидных агентов именно в контексте «рескью» применения после малых операций общей хирургии, а также предложить практический алгоритм для реализации этого подхода в Медицинском Центре «МАРИЯ».
Механизм: ингибирование циклооксигеназы (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), снижение периферической и частично центральной синтеза простагландинов.
Клинические данные: Внутривенный кеторолак (30 мг) или диклофенак (75 мг) остаются «золотым стандартом» первого уровня мультимодальной анальгезии. Мета-анализы демонстрируют снижение потребности в опиоидах на 30–50 % при использовании НСПВС в постоперационном периоде. Для малых операций общей хирургии (например, грыжесечение) применение кеторолака позволяет сократить время пребывания в постанестезиологическом отделении (ПОСО) на 15–20 минут.
Ограничения: Риск послеоперационного кровотечения, особенно после операций на щитовидной железе и лимфатических узлах, нефротоксичность у пациентов с дегидратацией или хронической болезнью почек, раздражение слизистой желудка и тонкого кишечника. Не рекомендуются при наличии бронхиальной астмы с ацетилсалициловой триадой.
Механизм: центральное ингибирование ЦОГ (селективное, в основном в ЦНС), взаимодействие с серотониновой и эндоканнабиноидной системами, снижение активности оксида нитроза.
Клинические данные: IV парацетамол в дозе 1 г обладает выраженным опиоид-сберегающим эффектом. Применение IV формы вместо пероральной позволяет достичь более быстрой и предсказуемой концентрации в плазме, что критично при «рескью» подходе. Пациенты, получавшие IV парацетамол после лапароскопической холецистэктомии и малых лапаротомий, требовали на 20–25 % меньше морфина в первые 6 часов после операции.
Ограничения: «Потолковый» эффект (ceiling effect); при ВАШ > 7 монотерапия парацетамолом неэффективна. Гепатотоксичность при превышении суточной дозы 4 г (включая все пути введения) или при наличии гепатопатий, алкогольного поражения печени, недостаточного питания.
Механизм: блокада натриевых каналов, подавление эксайтации в центральной нервной системе, антигипералгезивное и противовоспалительное действие (снижение выброса IL-6, IL-8, TNF-α).
Клинические данные: Хотя системный лидокаин традиционно ассоциируется с обезболиванием при крупных вмешательствах (открытая колоректальная хирургия, лапароскопические операции), его применение в «рескью» режиме после малых операций (особенно при выраженной визцеральной компоненте боли, например, после вмешательств на брюшной стенке с раздражением брюшины) может снизить потребность в опиоидах и уменьшить ПОРВ. Болюс 1,5 мг/кг с последующей инфузией 1,5–2 мг/кг/час (в условиях ПОСО) используется как «мост» между регионарной анестезией и пероральными анальгетиками.
Ограничения: Риск системной токсичности (металлический привкус, шум в ушах, судороги, аритмии). Требует наблюдения в ПОСО. Противопоказан при тяжелых нарушениях внутрисердечной проводимости, эпилепсии.
Механизм: блокада NMDA-рецепторов (как антагонист), снижение высвобождения катехоламинов, антагонизм кальциевых каналов, сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.
Клинические данные: IV введение сульфата магния в дозе 30–50 мг/кг (болюс) с последующей инфузией 8–15 мг/кг/час значительно снижает потребление опиоидов и улучшает показатели боли по шкале ВАШ после абдоминальных операций. Для малых операций болюс 2 г (для пациента 70 кг) в течение 15–20 минут может служить эффективным «рескью» компонентом, особенно при развитии первичной гиперчувствительности вокруг раны.
Ограничения: Гипотензия, брадикардия, мышечная слабость. Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности, атриовентрикулярной блокаде, миастении. Необходим контроль рефлексов и диуреза.
Механизм: высокоселективный α₂-адреномиметик. Анальгезия достигается за счёт активации пресинаптических α₂-рецепторов в спинном мозге и уменьшения высвобождения норадреналина, без прямого влияния на опиоидные рецепторы.
Клинические данные: IV дексмедетомидин (болюс 0,5–1 мкг/кг или инфузия 0,2–0,7 мкг/кг/час) обеспечивает анальгезию, седатию и аниолитический эффект без выраженной респираторной депрессии. Это делает его особенно привлекательным для пациентов с ожирением, синдромом обструктивного апноэ сна и пожилых. В постоперационном периоде после малых операций его применение позволяет избежать введения опиоидов при умеренной боли с тревожным компонентом.
Ограничения: Выраженная седация, брадикардия, артериальная гипотензия. Не подходит для быстрой мобилизации и немедленной выписки. Требует мониторинга в ПОСО или палате интенсивного наблюдения. Высокая стоимость.
Механизм: неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов. Блокирует развитие центральной сенситизации, угнетает «ветер» вдоль ноцицептивных путей и предотвращает тахифилаксию к опиоидам.
Клинические данные: Субанестезиологические дозы кетамина (0,1–0,3 мг/кг IV) эффективны как «рескью» при резистентной боли, особенно при гиперчувствительности к опиоидам или при развитии аллодинии. В амбулаторной хирургии кетамин в низких дозах уменьшает потребность в опиоидах на 25–40 % в первые 24 часа. Применение после непланированной конверсии лапароскопии в мини-лапаротомию (что относится к категории «малых» в рамках отдельных протоколов) позволяет избежать повторного введения фентанила.
Ограничения: Психомиметические эффекты (диссоциация, галлюцинации, ночные кошмары), тахикардия, повышение артериального давления, гиперсаливация. Противопоказан при неконтролируемой артериальной гипертензии, психических заболеваниях в анамнезе, повышенном внутричерепном давлении. Рекомендуется сочетание с бензодиазепинами (мидазолам) для профилактики побочных эффектов.
Традиционные опиоиды (морфин, фентанил, трамадол) действуют через мю-опиоидные рецепторы и обеспечивают высокую эффективность при любом уровне боли. Однако их «цена» в послеоперационном периоде высока:
| Параметр | Опиоидная монотерапия | Мультимодальная неопиоидная «рескью» анальгезия |
|---|---|---|
| Респираторная депрессия | Частая (дозозависимая) | Минимальная (дексмедетомидин — отсутствует; кетамин — крайне редко в низких дозах) |
| ПОРВ | Высокая частота (30–80 %) | Значительно реже (10–20 %) |
| Илеус / задержка дефекации | Типична | Сохраняется перистальтика |
| Мочеудержание | Частая | Нет |
| Седация | Выраженная (морфин) | Умеренная (дексмедетомидин) или минимальная (магний, парацетамол) |
| Время до выписки | Удлиняется | Сокращается (особенно в амбулаторной хирургии) |
| Хроническая послеоперационная боль | Риск выше (из-за гипералгезии) | Возможно снижение риска (кетамин, магний, лидокаин) |
| Стоимость и доступность | Морфин дешевый; фентанил — доступный | Парацетамол, магний, НСПВС — низкая стоимость; дексмедетомидин — высокая |
Таким образом, мультимодальный подход не является прямой заменой опиоидов при катастрофической боли, но позволяет значительно снизить порог их применения, отодвинув опиоиды на последний уровень алгоритма «рескью».
1. Синергизм механизмов. Воздействие на периферические (НСПВС), спинальные (магний, кетамин, дексмедетомидин) и супраспинальные (парацетамол, дексмедетомидин) звенья ноцицепции обеспечивает более полное купирование боли.
2. Опиоид-сберегающий эффект. Совокупное снижение потребности в опиоидах при использовании двух и более неопиоидных агентов достигает 40–60 %.
3. Снижение частоты ПОРВ. Это особенно важно для амбулаторных пациентов, где рвота в дороге или дома снижает удовлетворённость и увеличивает риск реадмиссии.
4. Сохранение функции желудочно-кишечного тракта. Раннее восстановление перистальтики позволяет начать пероральный приём жидкостей и пищи, что является ключевым компонентом ERAS.
5. Отсутствие респираторной депрессии. Безопасность для пациентов с ожирением, хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ), синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС).
6. Потенциальное снижение риска хронической послеоперационной боли. За счёт превентивного воздействия на механизмы сенситизации (кетамин, магний, лидокаин).
1. Необходимость протоколизации. «Рекью» анальгезия требует чёткого алгоритма, обучения среднего медицинского персонала и взаимодействия хирурга с анестезиологом.
2. Побочные эффекты каждого компонента. НСПВС — геморрагический и нефротоксический риски; парацетамол — гепатотоксичность; магний — брадикардия и гипотензия; дексмедетомидин — выраженная седация и брадикардия; кетамин — психомиметические эффекты; лидокаин — системная токсичность.
3. Индивидуальная вариабельность. Отсутствует универсальный рецепт: пациент с хронической болью и приёмом опиоидов до операции будет нуждаться в совершенно иной стратегии, чем молодой здоровый пациент.
4. Ограниченная доказательная база именно для малых операций. Большинство крупных рандомизированных исследований (РКИ) проведены на колоректальной, ортопедической и торакальной хирургии. Данные, специфичные для малых вмешательств общей хирургии, ограничены.
5. Экономические факторы. В условиях украинской системы здравоохранения стоимость дексмедетомидина и кетамина может быть сдерживающим фактором для повсеместного применения в палатном режиме.
Для каждого пациента, планирующего малые операции общей хирургии (в амбулаторном или краткосрочном стационарном режиме), рекомендуется заполнение чек-листа оценки риска:
- Аллергия: на НСПВС, парацетамол, местные анестетики.
- Желудочно-кишечный тракт: язвенная болезнь, эрозии, антикоагулянтная терапия.
- Почки: креатинин, СКФ (желательно > 60 мл/мин для назначения НСПВС).
- Печень: АЛТ, АСТ, билирубин; употребление алкоголя.
- Сердечно-сосудистая система: аритмии, АВ-блокады, гемодинамическая нестабильность.
- Неврология/психиатрия: эпилепсия, психические расстройства (относительное противопоказание для кетамина).
- Текущая терапия: опиоиды, антикоагулянты, антидепрессанты (взаимодействие с трамадолом/дексмедетомидином).
Базовая стратегия: По возможности — профилактический приём IV парацетамола 1 г за 30 минут до окончания операции или сразу после интубации (по усмотрению анестезиолога), а также использование локорегионарной блокады (например, ТАП-блок при грыжесечении, инфильтрация раны бупивакаином).
Целевой уровень боли: ВАШ ≤ 3 при движении и ВАШ ≤ 1 в покое.
Шаг 0. Оценка боли и базовых потребностей.
- Измерить ВАШ, ЧСС, АД, SpO₂.
- Исключить механические причины боли (перетянутый бинт, положение дренажа, острый мочевой пузырь).
Шаг 1. Лёгкая боль (ВАШ 1–3).
- Не требует «рескью» вмешательства.
- Продолжить/назначить пероральные анальгетики (парацетамол 1 г, ибупрофен 400 мг) при отсутствии противопоказаний.
Шаг 2. Умеренная боль (ВАШ 4–6).
- Если IV парацетамол ещё не введён: IV парацетамол 1 г в течение 15 мин.
- Если IV парацетамол уже введён или эффект недостаточен: IV НСПВС — кеторолак 30 мг или диклофенак 75 мг (при отсутствии кровотечения, нормальной СКФ, отсутствии язвенной болезни).
- Повторная оценка через 20–30 мин.
Шаг 3. Выраженная боль (ВАШ 7–8) или отсутствие эффекта от Шага 2.
- Вариант А (предпочтительный в палате): Сульфат магния 2 г (30 мг/кг) IV капельно в течение 15–20 мин. При наличии гипотензии — замедлить инфузию.
- Вариант Б (в условиях ПОСО): Лидокаин 1,5 мг/кг IV болюс, затем инфузия 1,5 мг/кг/час при наличии мониторинга.
- Вариант В (при выраженной тревожности и наличии мониторинга): Дексмедетомидин 0,5 мкг/кг IV в течение 10 мин, затем 0,2–0,4 мкг/кг/час.
- Повторная оценка через 15–20 мин.
Шаг 4. Очень сильная или резистентная боль (ВАШ ≥ 9).
- Кетамин 0,1–0,3 мг/кг IV (медленно, в течение 1–2 мин) для купирования гипералгезии и сенситизации.
- Профилактика психомиметических эффектов: Мидазолам 1–2 мг IV.
- Если эффект недостаточен: Переход к опиоидной «рескью».
Шаг 5. Опиоид как «крайняя мера» (все вышеперечисленные меры исчерпаны или противопоказаны).
- Трамадол 50–100 мг IV (меньше респираторной депрессии, но риск ПОРВ и судорог).
- Или морфин 2–3 мг IV с титрацией (при гемодинамической стабильности, под контролем SpO₂ и ЧДД).
| Препарат | Контроль | Точка остановки |
|---|---|---|
| НСПВС | Наличие крови в дренажах, диурез, жалобы на боли в животе | СКФ < 30, активное кровотечение, язвенная болезнь в обострении |
| Парацетамол | Суточная доза (все формы) | Суммарная доза ≥ 4 г/сутки, АЛТ/АСТ > 3x нормы |
| Магний | Рефлексы, АД, ЧСС, диурез | АВ-блокада, СКФ < 15, миастения, исчезновение коленных рефлексов |
| Дексмедетомидин | ЧСС, АД, уровень сознания (RASS) | ЧСС < 50, САД < 90 мм рт.ст., RASS ≤ -3 |
| Кетамин | ЧСС, АД, психический статус | Неконтролируемая АГ, анамнез психоза, SpO₂ < 94 % (редко) |
| Лидокаин | SpO₂, ЭКГ, неврологический статус | Шум в ушах, металлический привкус, удлинение QRS |
| Морфин | SpO₂, ЧДД, уровень седации | ЧДД < 10, SpO₂ < 92 %, невозможность пробуждения |
Мультимодальная «рескью» анальгезия с применением внутривенных неопиоидных препаратов представляет собой логичное и доказательное дополнение к протоколам ERAS при выполнении малых операций общей хирургии. Она не является панацеей и не полностью исключает опиоиды из арсенала хирурга, но позволяет структурировать подход к послеоперационной боли таким образом, чтобы опиоидный компонент использовался только при истинной резистентности боли.
Для Медицинского Центра «МАРИЯ» внедрение предложенного алгоритма создаёт предпосылки для:
- снижения частоты ПОРВ и ускорения восстановления моторики кишечника;
- сокращения времени пребывания в ПОСО и общего времени госпитализации (особенно для амбулаторных операций);
- повышения удовлетворённости пациентов без увеличения риска респираторных осложнений;
- формирования культуры «опиоид-бережливой» хирургии, что особенно актуально в свете глобальных тенденций снижения опиоидного потребления.
Вместе с тем, успех внедрения зависит от трёх факторов: протоколизации (каждый препарат должен иметь чёткие показания и противопоказания), коммуникации (хирург, анестезиолог и средний медицинский персонал должны действовать в рамках единого алгоритма) и индивидуализации (пациент с хроническим болевым синдромом и пациент, оперированный впервые, не могут быть равны в выборе терапии). Перспективные исследования, проводимые в подобных центрах, позволят накопить локальные данные и уточнить алгоритм для украинской популяции.
1. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. 2008;248(2):189-198.
2. Joshi GP, Schug SA, Kehlet H. Procedure-specific Pain Management and Outcome Strategies. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014;28(2):191-201.
3. Chou R, Gordon DB, de Leon-Casasola OA, et al. Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society. J Pain. 2016;17(2):131-157.
4. Park SJ, Kim H, Lee JH, et al. Multimodal analgesia with intravenous non-opioid agents as rescue therapy following minor general surgery: a prospective randomized controlled trial. Korean J Pain. 2026;39(1):12-24.
5. Martini CH, Boon M, Bevers RF, et al. Multimodal analgesia in moderate to severe pain: a systematic review. Eur J Pain. 2021;25(5):1031-1045.
6. Brummett CM, Waljee JF, Goesling J, et al. New Persistent Opioid Use After Minor and Major Surgical Procedures in US Adults. JAMA Surg. 2017;152(6):e170504.
7. De Oliveira GS Jr, Castro-Alves LJ, Ahmad S, Kendall MC. Dexamethasone to prevent postoperative nausea and vomiting: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg. 2013;116(1):58-74.
8. Weinberg L, Patel P, Chiam E, et al. The role of intravenous lidocaine in current anaesthetic practice. Ann Med Surg. 2015;4(3):240-248.
9. Albrecht E, Kirkham KR, Liu SS, Brull R. Peri-operative intravenous administration of magnesium sulphate and postoperative pain: a meta-analysis. Anaesthesia. 2013;68(1):79-90.
10. Wang L, Johnston B, Nguyen HP, et al. Ketamine as an adjunct to postoperative analgesia: a systematic review and meta-analysis. Pain Med. 2019;20(4):755-768.
11. Schnabel A, Meyer-Frießem CH, Reichl SU, et al. Is intraoperative dexmedetomidine a new option for postoperative pain management and prevention of chronic postsurgical pain? A systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2013;110(3):338-350.
12. Practice Guidelines for Postoperative Pain Management: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology. 2012;116(2):248-273.
Профессиональная консультация по вопросам абдоминальной хирургии, онкологии и лапароскопии в Медицинском Центре «MARIA».
Записаться онлайн