Рак молочної залози (РМЗ) — найпоширеніший вид раку в жінок у всьому світі. Щороку лише в Україні діагностують близько 15 000 нових випадків. Водночас завдяки досягненням ранньої діагностики та сучасним методам лікування сьогодні переважна більшість пацієнток із I–II стадією успішно виліковуються. Хірургія залишається наріжним каменем лікування РМЗ — саме про неї ми розповімо детально.
Види раку молочної залози
РМЗ — не одне захворювання, а ціла група пухлин із різними біологічними характеристиками та прогнозом:
- Люмінальний А — ER+/PR+, HER2−, Ki67 низький. Найсприятливіший прогноз, добре реагує на гормонотерапію.
- Люмінальний Б — ER+, HER2+ або Ki67 високий. Агресивніший, потребує хіміотерапії.
- HER2-позитивний — HER2++/+++. Добре відповідає на таргетну терапію (трастузумаб, пертузумаб).
- Тричі негативний (ТНРМЗ) — ER−/PR−/HER2−. Найагресивніший, застосовують хіміотерапію та імунотерапію (атезолізумаб, пембролізумаб).
- BRCA-асоційований — при мутаціях генів BRCA1/2; часто тричі негативний; особлива тактика з урахуванням спадковості.
Симптоми, що потребують термінового обстеження
- Пальповане ущільнення або вузол у молочній залозі чи пахвовій западині
- Зміна форми або контуру молочної залози
- Втягнення шкіри або соска
- Шкіра у вигляді «лимонної кірки» або почервоніння
- Виділення із соска (особливо кров'янисті, однобічні)
- Виразкування шкіри, рана, що не загоюється
- Збільшення надключичних або шийних лімфовузлів
Діагностика перед операцією
Перед ухваленням рішення про хірургічне втручання необхідне повне обстеження:
- Мамографія + УЗД молочних залоз — первинна візуалізація
- МРТ молочних залоз — при щільних залозах, частковому раку, мультифокальних пухлинах, BRCA-мутаціях
- Core-біопсія (трепан-біопсія) — гістологічна верифікація, визначення рецепторного статусу (ER, PR, HER2, Ki67)
- КТ грудної клітки, черевної порожнини та малого таза — виключення віддалених метастазів
- Біопсія сторожового лімфовузла або пункція пахвових лімфовузлів
- Генетичне тестування (BRCA1/2) — за показаннями
Види хірургічних операцій при РМЗ
Органозберігальна операція (лампектомія/секторальна резекція)
Видалення пухлини з полями здорової тканини зі збереженням молочної залози. Обов'язково доповнюється променевою терапією. За правильного відбору онкологічно рівнозначна мастектомії.
Мастектомія
Повне видалення молочної залози. Варіанти: радикальна, модифікована радикальна, підшкірна (зі збереженням шкіри та ареоли). За потреби — з одночасною реконструкцією.
Біопсія сторожового лімфовузла
Мінімально інвазивний метод оцінки стану пахвових лімфовузлів. Дає змогу уникнути повної лімфодисекції в більшості пацієнток із cN0.
Пахвова лімфодисекція
Видалення пахвових лімфовузлів у разі їх ураження. Виконується при позитивному сторожовому лімфовузлі (за показаннями) або за клінічно явних метастазів у пахву.
Реконструкція молочної залози
Відновлення форми грудей після мастектомії. Одномоментна (під час мастектомії) або відтермінована. Методи: тканинні експандери/імпланти, власні тканини (клапоть TRAM, DIEP, найширшого м'яза).
Профілактична мастектомія
При BRCA1/2-мутаціях у жінок з дуже високим ризиком раку (70–80% протягом життя). Знижує ризик на 90%. Виконується з одномоментною реконструкцією.
Органозберігальна операція vs мастектомія
Великі рандомізовані дослідження (NSABP B-06 та ін.) переконливо показали: за правильного відбору пацієнток органозберігальна операція + променева терапія онкологічно рівнозначна мастектомії за показниками загальної та безрецидивної виживаності. Вибір операції — за пацієнткою після обговорення з фахівцями.
Показання до мастектомії:
- Мультицентричний рак (кілька вогнищ у різних квадрантах)
- Великі пухлини відносно розміру залози
- BRCA1/2-мутація
- Протипоказання до променевої терапії (вагітність, попереднє опромінення, системна склеродермія)
- Бажання пацієнтки
Неоад'ювантне лікування
При HER2-позитивних пухлинах, тричі негативному РМЗ і місцево поширеному раку перед операцією проводять неоад'ювантну хіміотерапію (іноді з таргетною або імунотерапією). Це:
- Зменшує пухлину, роблячи можливою органозберігальну операцію
- Дає інформацію про чутливість пухлини до лікування
- У 15–40% пацієнток дає змогу досягти повної патоморфологічної відповіді (pCR) — зникнення пухлини в операційному матеріалі
Ад'ювантне лікування після операції
Залежно від результатів операції та біологічних характеристик пухлини призначають:
- Променева терапія — обов'язково після органозберігальної операції; при мастектомії — за ураження 4 і більше лімфовузлів, T3–T4
- Гормонотерапія — при ER+/PR+ пухлинах тамоксифен або інгібітори ароматази на 5–10 років
- Таргетна терапія — трастузумаб ± пертузумаб при HER2+ на 1 рік
- Ад'ювантна хіміотерапія — за проміжного та високого ризику рецидиву
Лімфедема: профілактика та лікування
Лімфедема (набряк руки) — один із найчастіших наслідків лімфодисекції. Сучасний підхід — біопсія сторожового лімфовузла — значно знижує ризик (з 25% при повній лімфодисекції до 5–7%). У разі розвитку лімфедеми застосовують лімфодренажний масаж, компресійні рукави, фізіотерапію.
Психологічна підтримка
Діагноз «рак молочної залози» — потужний емоційний удар. Зміни тіла після операції впливають на самосприйняття та якість життя. Психологічний супровід, групи підтримки, робота з онкопсихологом — невід'ємна частина комплексного лікування. Не соромтеся просити про допомогу.
