Рак товстої кишки: хірургічне лікування та прогноз

Колоректальний рак (рак товстої та прямої кишки) посідає третє місце у світі за частотою онкологічних захворювань і друге — серед причин онкологічної смертності. Щороку в Україні діагностують близько 14 000 нових випадків. Водночас за виявлення на ранніх стадіях рак товстої кишки успішно піддається лікуванню з 5-річною виживаністю до 90%. Саме тому своєчасна діагностика та правильна хірургічна тактика критично важливі.

Стадії раку товстої кишки та прогноз

Стадіювання проводять за міжнародною системою TNM, і воно визначає як тактику лікування, так і прогноз захворювання.

Фактори ризику та профілактика

Розуміння факторів ризику дає змогу своєчасно провести скринінг і запобігти розвитку раку:

• Вік — ризик значно зростає після 50 років
• Аденоматозні поліпи — передракові утворення, які виявляють під час колоноскопії
• Спадковість — сімейний аденоматозний поліпоз (САП), спадковий неполіпозний колоректальний рак (синдром Лінча)
• Запальні захворювання кишечника — хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт
• Раціон із переважанням червоного та обробленого м'яса
• Ожиріння, малорухливий спосіб життя
• Куріння та зловживання алкоголем

Симптоми раку товстої кишки

Підступність цього захворювання в тому, що на ранніх стадіях воно може перебігати безсимптомно. У міру росту пухлини з'являються:

• Зміна характеру випорожнень — закрепи, проноси або їх чергування, зміна форми («олівцеподібні» випорожнення)
• Кров у калі або ректальна кровотеча
• Біль у животі — переймоподібний або постійний
• Непояснена втрата ваги понад 5% за 6 місяців
• Слабкість, втомлюваність, ознаки анемії
• Відчуття неповного спорожнення кишечника
• На запущених стадіях — ознаки кишкової непрохідності

Діагностика

Сучасний діагностичний алгоритм при підозрі на рак товстої кишки:

1. Колоноскопія з біопсією — «золотий стандарт», дає змогу оглянути всю товсту кишку й узяти матеріал для гістології
2. КТ органів черевної порожнини та малого таза — оцінка місцевого поширення пухлини та регіонарних лімфовузлів
3. КТ грудної клітки — виключення метастазів у легені
4. МРТ малого таза — при раку прямої кишки для оцінки мезоректальної фасції
5. ПЕТ-КТ — при підозрі на віддалені метастази
6. Онкомаркери — РЕА (карциноембріональний антиген) для моніторингу після операції
7. Молекулярно-генетичне тестування — визначення мутацій KRAS, NRAS, BRAF, мікросателітної нестабільності (важливо для вибору терапії)

Хірургічне лікування

Операція залишається основним і потенційно радикальним методом лікування раку товстої кишки. Обсяг втручання залежить від локалізації пухлини, стадії захворювання та загального стану пацієнта.

Види операцій за локалізацією

• Правобічна геміколектомія — при раку сліпої, висхідної кишки та правого вигину ободової кишки. Видаляють праву половину товстої кишки з ділянкою тонкої кишки.
• Лівобічна геміколектомія — при раку низхідної ободової кишки.
• Резекція сигмоподібної кишки — при локалізації пухлини в сигмоподібній кишці.
• Передня резекція прямої кишки — при раку верхнього та середнього відділів прямої кишки з формуванням анастомозу.
• Черевно-промежинна екстирпація — при раку нижньоампулярного відділу прямої кишки з формуванням постійної колостоми.
• Операція Гартмана — резекція кишки без формування анастомозу (в екстрених ситуаціях: непрохідність, перфорація).

Обсяг лімфодисекції

Обов'язковий елемент онкологічної операції — лімфодисекція, тобто видалення регіонарних лімфатичних вузлів. Згідно зі стандартами, для адекватного стадіювання має бути досліджено щонайменше 12 лімфовузлів. Це визначає потребу в подальшій хіміотерапії.

Лапароскопічні операції при раку товстої кишки

Лапароскопічний доступ при колоректальному раку I–III стадій онкологічно адекватний і, за результатами великих рандомізованих досліджень (COST, COLOR, CLASICC), не поступається відкритому щодо безпеки, частоти рецидивів і виживаності.

Переваги лапароскопічного підходу:

• Менший операційний стрес і менша крововтрата
• Раніша нормалізація функції кишечника
• Менший больовий синдром і потреба в анальгетиках
• Раніша виписка й повернення до звичного життя
• Зниження ризику інфекційних ускладнень і гриж

Мультидисциплінарний підхід

Сучасне лікування колоректального раку — це завжди командна робота. В ухваленні рішення беруть участь:

• Онкохірург — визначає операбельність, виконує операцію
• Хіміотерапевт/онколог — вирішує питання про необхідність і схему хіміотерапії
• Променевий терапевт — при раку прямої кишки (передопераційна або післяопераційна променева терапія)
• Рентгенолог/ендоскопіст — діагностика та стадіювання
• Фахівець паліативної допомоги — при IV стадії

Неоад'ювантна та ад'ювантна терапія

При раку прямої кишки II–III стадії показана передопераційна (неоад'ювантна) хіміопроменева терапія або короткий курс променевої терапії. Це зменшує пухлину, знижує ризик місцевого рецидиву й у низці випадків дає змогу виконати сфінктерозберігальну операцію.

Ад'ювантна хіміотерапія (FOLFOX, CAPOX) призначають при раку товстої кишки III стадії та в деяких випадках при II стадії з факторами ризику.

Післяопераційний період і реабілітація

Сучасні програми прискореного відновлення (ERAS — Enhanced Recovery After Surgery) дають змогу значно скоротити час реабілітації:

• Рання активізація (вставання в 1-шу добу)
• Ранній початок харчування (рідина з першої доби, м'яка їжа з 2-ї доби)
• Мінімальне використання назогастральних зондів і дренажів
• Ефективне мультимодальне знеболення
• Стаціонар при лапароскопії 4–6 днів

Життя з колостомою

Під час деяких операцій (передусім при низькому раку прямої кишки) формують колостому — штучний вихід кишечника. Тимчасову колостому, як правило, закривають через 3–6 місяців. За постійної колостоми пацієнта навчають догляду за нею, що дає змогу вести повноцінне життя.

Мій досвід в онкохірургії кишечника

За 40 років практики я виконав сотні операцій при раку товстої та прямої кишки — від первинних резекцій до складних повторних втручань при рецидивах. Мій підхід ґрунтується на принципах онкологічної радикальності, максимальному збереженні функцій органів і використанні сучасних малоінвазивних технологій. Кожен пацієнт з онкологічним діагнозом заслуговує на операцію, виконану на найвищому рівні.